診療報酬答申 抜本改革へつなげよ

朝日新聞 2010年02月13日

診療報酬改定 医療再生へさらに大股で

医療崩壊を食い止めることを公約にうたった鳩山政権のもと、初の診療報酬改定の答申がまとまった。4月から実施される。

長妻昭厚生労働相の諮問機関である中央社会保険医療協議会(中医協)が答申した改定の柱は、医師不足が深刻な救急、小児、産科に診療報酬を重点配分するというものだ。勤務医の負担軽減のため、人の配置を増やしたり、チームでの取り組みを後押ししたりする施策も拡充する。

最大の焦点は、病院よりも高い開業医の再診料をどうするかだった。690円にそろえることになった。切り込み不足の感は否めないが、報酬全体を増やす中で開業医の再診料を引き下げたことは評価できる。

休日・夜間などの診療時間外に「電話対応」する開業医の再診料には、新たに「地域医療貢献加算」を30円上乗せすることも盛り込まれた。

開業医が夜間や休日も患者に対応すれば、病院の救急窓口への集中が緩和されるかも知れない。だが申告だけで加算されるようなことになれば、再診料の穴埋めに終わりかねない。実施状況の検証は欠かせない。

医療費の明細書を無料で、原則としてすべての患者に発行するということも、前進だ。患者などが求めていたが、これまでは医師会の抵抗が強くて実現できなかった。

明細書があれば、実際には行われていない診療や検査がないかを患者がチェックしたり、過大な請求やミスを防いだりする効果が期待できる。医療費を節約し、財源を医療再生策に振り向ける余地も生まれるはずだ。

医療現場では今後、明細書をみた患者からの質問が増えるに違いない。医療機関はていねいに答えなくてはならない。診療と報酬について納得してもらうことは医療の基本だ。

診療報酬の体系も、患者にわかりやすいような仕組みに一層簡素化されるよう望みたい。

鳩山政権は中医協から日本医師会の代表を排除し、政治主導の姿勢を示していただけに、思い切った見直しが注目されていた。

むろん、今回の診療報酬改定だけで医療崩壊と呼ばれる深刻な状況に歯止めがかかるわけではない。医師を育成する仕組みを抜本的に強化したり、地域や診療科ごとに偏っている医師の配置を是正したりするための政策努力が問われ続ける。

病院と開業医、病院間の役割分担と連携を見直すことも、引き続き考えていかなければならない。

医療の再生とそれに必要な費用と負担はどうあるべきか。財源を含む広い視野からの検討と対策が大切だ。

この一歩から、さらに大股で進むことを「長妻厚労省」に期待したい。

毎日新聞 2010年02月13日

診療報酬答申 抜本改革へつなげよ

中央社会保険医療協議会(中医協)は10年度の診療報酬改定案を長妻昭厚生労働相に答申した。民主党は昨年の総選挙前、診療報酬の大幅増を主張していたが、実際には総枠で0・19%という微増にとどまり、配分でどのような方向性を打ち出せるかが注目されていた。

争点になったのは外来の再診料である。財源がない中で病院(200床未満)の再診料(600円)を上げるため、診療所の再診料(710円)を下げる案に開業医中心の日本医師会(日医)は猛反発した。従来ならここで妥協するところだが、押し切って690円に統一できたのは、自民党の支持母体だった日医を中医協から排除したからである。民主党にとっては政権交代の効果を改めて印象づけることになった。

救急、産科、小児科、外科など医師不足が指摘される診療科への配分も手厚くした。ただ、多くの病院は経営難に陥っており、増収分は赤字の補てんに充てられるのではないかとも見られている。過重労働が問題になっている勤務医の負担軽減という面では、医師を補助する職員を多く配置した病院への加算上限を3550円から8100円に引き上げた。こちらの方が直接的な効果を期待できるかもしれない。また、休日や夜間の外来対応を開業医に手伝ってもらう体制を敷いた病院に新たな診療料を設けることは、医療機関の機能分担と連携を進めていく上で現実的な方策の一つであろう。

病院の報酬を引き上げるためにターゲットにされた診療所だが、在宅医療の拠点として夜間や休日も地域の患者を支えている診療所は多い。都心のビルの一室で開業し、夜間・休日は対応しない診療所と同じ報酬体系に位置づけるのは不合理ではないか。軽い症状の患者が病院に殺到することで勤務医を疲弊させ、医療費も圧迫している現状を改善するためには、やはり在宅医療の質を高めてプライマリーケア(初期診療)を充実させる路線を推し進めるべきだ。再診料は一律引き下げるが、24時間電話で応対する診療所への加算が盛り込まれたのは一定の歯止めになるかもしれない。

今回の改定が医療崩壊を防ぐのにどのくらいの効果があるのか、まだ判断できない。ただ、国内総生産に占める日本の公的医療費は先進諸国に比べて低いことを指摘しておきたい。ドイツ並みにするには7・5兆円、フランス並みには10兆円の上乗せが必要だという試算もある。雇用が不安定になり賃金水準も下がる中では負担から目をそらしたくなるものだ。しかし、医療を抜本的に立て直すには何が必要か、次回の改定に向けて今から議論を深めたい。

読売新聞 2010年02月14日

診療報酬改定 中医協の変化を医療改革に

中央社会保険医療協議会(中医協)で、2年に1度改定される診療報酬の配分が決着した。

保険医療の価格である診療報酬の総枠については、政府が昨年末に、医師の技術料など「本体」を1・55%引き上げると決めている。

歯科を除く「医科」の報酬枠が4800億円拡大することになるため、医療の危機が叫ばれる中でこれをどう効果的に配分するかが問われていた。

急性期入院医療には、このうち4000億円が振り向けられ、救急や産科、小児科など過酷な勤務を強いられる分野に手厚く配分された。難しい手術の報酬を3~5割引き上げるなど、ある程度のメリハリをつけたと言えよう。

今回の改定作業では長年の懸案も二つ、決着させた。

一つは再診料の統一である。現在は中小病院の600円に対して診療所は710円と大差があり、開業医優遇の象徴と長く批判されてきた。これを病院は90円上げ、開業医を20円下げることで690円にそろえた。

病院に手厚く報酬が配分されるため、過酷な勤務医の待遇改善が期待される。一方で、地域のかかりつけ医として時間を問わず対応する開業医にも、新たな報酬の仕組みを作った。

二つめは、受けた医療の費用細目が分かる「診療明細書」を、原則としてすべての患者に無料で発行するよう、医療機関に義務づけたことだ。

事務処理の電子化が進んでいない医療機関は義務づけられないものの、発行しない理由などを掲示させる。「原則」を骨抜きにさせぬよう注意が必要だが、医療の内容と費用が細かく患者にチェックできるようになる。

二つの懸案はいずれも、診療報酬改定の年が巡ってくるたびに議論となりながら、開業医の立場を重視する日本医師会などの反対で実現できなかったものだ。

それが進展したのは、政権交代が結果として中医協での日医の影響力を低下させたことによる。

政府・民主党は、これまで自民党を支持してきた日医執行部の推薦委員をはずし、民主党に近い日医非主流派の医師や大学医学部長を委員に起用した。医療機関側の委員に組織代表色が薄れ、議論の幅が広がった。

ただし、今回の診療報酬改定で山積する医療の課題が解決するわけではない。中医協の変化を、医療界全体で取り組む制度改革の議論へと向かわせるべきだろう。

産経新聞 2010年02月14日

診療報酬改定 開業医に甘すぎては困る

民主党政権で初となる来年度の診療報酬改定について中央社会保険医療協議会(中医協)が答申を行った。昨年末、10年ぶりに総額0・19%の引き上げが決まった。

民主党の政権公約に掲げた「入院診療の増額」を実現するために、引き上げ財源5700億円のうち4400億円を入院診療に配分した。

過酷な労働条件を嫌って病院を辞める医師は後を絶たない。地域の中核病院でさえ、閉鎖を余儀なくされる診療科がある。勤務医の労働条件や待遇の改善は待ったなしだ。病院に財源の多くを振り向けたことは評価したい。

患者側からの要望が強かった明細書付きの領収書発行についても、今回の改定に伴って医療機関に義務づけられることになった。中医協は「患者本位の医療を実現する」という根本部分を忘れてはならない。

病院600円、診療所(開業医)710円と差のあった再診料を690円に統一したことも前進だ。「同じ診察なのに差があるのはおかしい」との批判が強かったが、開業医中心の日本医師会(日医)の反対で見直しが進まなかった。この分野に切り込んだのは、政権交代の成果といえよう。

とはいえ、統一後の価格は診療側委員の強い抵抗で、診療所を20円下げただけの小幅に終わった。再診料引き下げは「開業医の優遇是正」を狙いとしていただけに、メリハリ不足は否めない。

それどころか、患者からの電話問い合わせに時間外で24時間対応する場合や、明細書の無料発行を行う診療所の再診料は加算する措置も設けた。これらが加算されれば、引き下げ分を取り戻すどころか、再診料は逆にアップする。

診療所は地域医療の支え手である。極端に収入が減って経営が行き詰まれば、困るのは患者だ。患者のために頑張る診療所の収入が増えるのは当然だろう。

だが、再診料の具体的な加算要件は定まっていない。「24時間対応できる」というのはあいまいだ。大半の診療所が算定できる可能性すらある。「結局は診療所の焼け太り」とならぬよう、厚生労働省は拡大解釈を許さない厳格な基準を示さなければならない。

長妻昭厚生労働相は日医の推薦委員を完全排除するなど政治主導を強調していたが、これでは「参院選を前に開業医に配慮した」との批判を招きかねない。

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