毎日新聞 2014年02月14日

診療報酬改定　入院から地域医療へ

とりあえず何かあった時のために入院していた方が安心だと思う患者は多いだろう。病床が患者で埋まっていれば病院も安定した収入が得られる。だが、それでは医療費は膨張するばかりだ。２０１４年度診療報酬改定では患者７人に看護師１人と最も看護師の配置が厚く、報酬単価も高い病床を削減することが盛り込まれた。ただ、「とりあえずの安心」を求める患者を入院から解放するためには、本当に安心できる地域医療や介護が不可欠だ。

高齢化に伴い複数の慢性疾患を持つ患者は増えている。一つ一つの疾患ごとに専門医療が対処するのではコストがかかり、患者の生活にもよくない。医師や看護師の配置が厚い病院は役割を限定し、その分の財源や医療スタッフを慢性期や回復期の患者に回し、さらには患者が地域に戻れるようにしないと医療財政は破綻する。

今回の診療報酬改定では、生活習慣病や認知症の患者への診察や検査をまとめて引き受ける「主治医」の報酬を新設する。報酬を出来高払いではなく包括払いにすることで、過剰診療をなくし医療費の節約も図ろうというのである。在宅患者が急変時に入院できる２４時間対応の病院への報酬を増額、訪問診療などを行う有床診療所の入院基本料の増額も行う。こうした方向性は評価できるが、はたして目的通りの医療体制を実現することができるだろうか。

同じ疾病でも患者の症状や治療効果は個人差が大きく、入院医療の必要性は医師の判断に負うところが大きい。行政の指導や管理に対する医師側の抵抗は強く、病院経営の立場で考えると、現実の必要性よりも報酬単価の高い医療を優先しようとするのは自然な流れだ。

それを行政は調整し制御することができず、過去の制度改革時に駆け込みで病床数は増えてきたのである。家族や地域の支え合いが希薄化し介護施設も不足している現状では、医療的ケアがそれほど必要ない患者の「社会的入院」の潜在的需要は高まるばかりだ。

政府は「地域医療・介護確保法案」を今国会に提出する。消費増税を財源に９０４億円を投じて各都道府県に基金を設置し、病院や診療所の統合や再編を促し、かかりつけ医と訪問看護・介護が連携する「地域包括ケアシステム」を拡充する。

医療と介護の一体改革が実効性を上げるには、都道府県の責任と権限を強化することが必要で、医療計画に反して病床を増やそうとする病院名の公表、補助金の停止ができるようにすることも必要だ。「主治医」を担う地域医師会の協力が何より必要なのは言うまでもない。